[转] 根尘不偶老师讲《四圣心源》

[转] 根尘不偶老师讲《四圣心源》（14） 2014-6-22 08:32 阅读(0) 转载自八月飞龙
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 根尘老师讲《四圣心源》十三（劳伤解三）


上一次我们讲到《劳伤解》的气分病，再来讲血分病。中医讲气血，气血本身也是一体。气为阳，血为阴。一般的病都是气先病，血后病。什么意思呢？就是阳容易受到外界的影响，阳主动，它变化得比较快；阴主静，它变化得相当缓和、慢一些。所以一般的病最初都是气分病，慢慢地会变成血分的病，久病多郁。实际上，因为气血本身不可分，说气分病、血分病只是偏重于哪方面的问题。从本质上来讲，可以理解为气分病郁结比较轻，从一气周流的角度讲都是气的周流出现了问题，气分病的郁结较轻，气的流通相对来讲好调整一些。血分病可以理解为身体内部已经有一些有形的郁结，就是一气郁而不通时间久了，病就由这个气郁的地方有很多的瘀浊就慢慢沉积下来，那么其中最容易形成的瘀血，就是我们讲的血分病，最常见的一个问题。所以讲久病多郁，病久了就变成血分的疾病了，实际上是讲整个一气周流的郁结、气郁不单纯是它流通形式上的一种郁结，它整个流通的通路上已经有有形的邪气在阻碍着一气周流的流通，当然这种邪气有很多，瘀血只是其中一方面。气和血都算是人体的正气，《四圣心源》主要是从人体的正气角度来讲，所以即便它谈到邪气的时候，也主要是涉及到了气和血两方面。实际上我们在临床上见得更多的是痰浊、气结，更重一些的郁结它并没有谈到。所以我们对于这一部分，黄元御讲的瘀血这一部分的血分证，这一部分治疗就是我们在临床上治疗有形浊邪包括瘀血的一种借鉴的思路。
     我们首先来看他讲的血瘀，血瘀从临床症状上来讲，气血在人体里面都是一股温气，我们知道一气周流它是一股阳气，一股温和、柔和的阳气在流通，这股阳气实际上是阴阳和合的，气血如一，合二为一的，或者说气血都比较平和，比较均匀这么一种状态。这个时候，一气流通充盈周身，所以一身都是非常地温暖，非常地柔畅，没有什么不舒服。一旦有瘀血的症状，瘀血本身，一个是它会阻碍一气的周流；另一方面，由于一气，气血不能到达这个有瘀血的地方，有瘀血的地方气血很难通达，它就会缺少气血相对来讲，有瘀血的地方气血就是虚的，没有气血的温煦，有瘀血的地方就会显得偏凉、偏寒一些，就没有那股气血充盈的荣润之气，那股光泽。为什么临床上说瘀血重的地方会肌肤甲错，肌肤甲错就是没有血的温养，枯燥了，肯定也没有温和之气了，摸上去也是凉的。瘀血重的地方会表现出肌肤甲错，皮肤粗糙，很干燥，这种情况在临床上并不多见。因为现在人相对来讲生活条件比较好了，一般有个小病相对来讲治疗得也比较及时，出现这么重瘀血的情况也不是很多。但是大部分人用药，不合理的治疗往往容易偏寒，血一定是温通，有温气它才能通畅地流通，一旦偏寒的时候就容易产生郁滞、瘀血。反过来，瘀血也会加重这个气血流通不畅的情况。所以我们在临床上见到的大部分人这种瘀血的症状，主要是发凉，这是一个最常见的症状，胳膊腿或哪个地方有点凉，老是暖不过来，这是瘀血一个最常见的症状。另一个是麻木、疼痛，有的 也会出现这种症状，都是不能温养，局部得不到气血的荣养造成的症状。这个症状和外伤、跌打损伤的感觉是不一样的。跌打损伤的疼是很明显的，不能碰，一碰疼得很厉害，不碰也疼碰也疼，它始终在疼，这是跌打损伤的疼痛。而这种瘀血导致的疼痛，往往是一种隐痛，疼得不是很厉害，但是不一定什么时候就疼一下，或者你去摁的时候可能就疼得厉害，有的也不知道到底是哪个地方疼，这种疼的位置还比较深，比较隐蔽，规律不是很明显，这种疼痛大部分是瘀血导致的疼。这是从临床上来讲常见的症状。
      如果从舌脉的角度讲，只要有瘀血一般脉象都是偏涩、偏虚、偏沉，这是比较轻的郁结。如果郁结比较重的时候，郁结就会导致气郁，瘀血堵在那个地方气就走不动了，脉摸着很沉又很紧，总体来讲都是脉偏沉。瘀血它这个病是在体内不是在体表，所以脉象来讲一般都偏沉。如果比较轻的话，脉是涩的，如果比较重，脉可能是紧的，没有涩象，气郁在里面比较饱满，比较紧。但是从脉气的流畅度来讲都不流畅，都不均匀，摸着的脉气好像磕磕绊绊的，不痛快，都是这种情况。舌苔上来讲，这种人大部分都会有瘀斑，舌体偏暗，明显的会有瘀斑，不明显的至少舌头都是偏于生硬，不够柔和，舌头看着不软，看着有点板滞，有点僵直的那种感觉，这就是从临床症状上来讲瘀血证主要会有这些症状。
      而实际上需要我们最直接地把握临床瘀血症状，最有代表性的就是这种寒象。身上不温暖，老觉得暖不过来，老觉得发凉的感觉，这是瘀血非常常见的一个症状。为什么呢？血得温而行，左路木气主血分，只有阳气充足、阴精充沛的时候，它才能够非常柔和地生发，才能够***，所以一旦有瘀血，木气就升不上去了。这是一方面，另一方面温和之气也就散不开了，阳气不能四达的时候，局部就显得没有阳气一样了，它是一种阴象，就是凉气。那么这个时候你从脉象来讲，都是阴脉，脉比较沉，出不来，或者堵在那不够流畅，都是这个脉象。治疗的思路就是一定要把瘀血去掉，活血化瘀，流通开，让阳气能够***，这就是治疗思路，所以淤血的治疗很简单，就是活血化瘀为主就可以。因为很多慢性病，瘀血是一个比较主要的致病因素，所以临床很多老大夫非常善于用活血化瘀的手段，甚至是见到慢性病，首先就是活血化瘀，效果也都不错，说明瘀血在慢性病里面是占据一个比较重要的因素。活血化瘀的药物很多，黄元御用的是丹皮，桃仁，我们在临床上经常用的红花、元胡、三七、丹参，都可以，根据情况选用。活血化瘀的药从味的角度来讲，它的药味都比较浓厚，味厚的能够入阴分，药性属阴，入阴分，就是可以入血分。红花虽然是花比较轻，它的味也是比较浊的，或者说很厚重，有些人闻着红花的味很不好闻，所以它能入血分。桃仁也是，桃仁的味也是很大的，而且油性比较足，桃树都可以辟邪，桃仁逐血痹。丹皮是牡丹皮，牡丹春天开的花很好看，也是裸露，生发之气非常足的一种象，所以它才有这种破血行瘀的作用。
     药物大概地介绍一下，我们来看一下黄元御先生写的方子破瘀汤。破瘀汤它给出的活血化瘀的药物有丹皮、丹参、桃仁，不少，以活血化瘀为主；同时用甘草、茯苓、干姜来温运中土，任何时候都忘不了温运中土；同时瘀血去了之后，中土得运，那么用桂枝疏达一下左路木气，让气得以***，让瘀血导致的木气不能***的状况得以改善；同时加上首乌，首乌是滋养阴精，木气要***要有根源，水能生木，所以用首乌滋养一下阴气，使左路木气***有根，这就是破瘀汤的意思。那么我们在临床上治疗的时候有一点需要注意，黄元御也提到了，就是这种瘀血往往临床会表现出一种阴证来，有的是阴虚，一种燥热之象，这个时候它实际上是因为瘀血导致的气血不能四达，不能到达周身，所以会引起局部的失养、失去濡养，干燥、上火，甚至是开裂，有的皮肤都裂开了，这个时候不能单纯地用润养之药，润养之药都是偏阴的，单纯的润养之药是不能去掉瘀血这种邪气的，去瘀血一定要用入阴分又偏于动、能动的这么一种药，去瘀血的药都是味比较重，能够入于血分，同时它又带着一股走窜之象，能够把瘀血给它推开，同时还得加上温养的药，温运中焦的药。既然产生这种瘀血，必然它是阳气不足，瘀血是个阴，偏阴的这么一种邪气，一定要温化，所以在用活血化瘀的药的同时，要用上干姜、炮姜之类比较温通的药，帮助把瘀血化开。所以你看，单纯用滋阴药来改善瘀血引起的燥象的时候，那么，就会有这个弊端：滋阴药会伤阳气很多，就会加重瘀血的症状；同时，你不用活血化瘀药的话，滋阴药的往下凉润，往里收藏的这种药性，药的这种力量，这种药势只会加重瘀血的病情。所以对瘀血，这种情况我们要处理，活血化瘀是必需的；同时，要用上温通的药，配合上滋阴的药，是可以的，不能完全是滋阴药为主。凡是破郁的药必然会伤血，也会伤阴，再加上温通的药，推动一气周流，配合疏通道路的。气行必然也是耗伤阴血的，都会伤阴，所以这个时候配合上滋阴的药，就比较完美了。不能单纯用滋阴的药，不能单纯用温阳的药，就是温运、疏通加滋养并用，这些手段，都是围绕着活血化瘀的核心来进行的。在活血化瘀的中心指导下，配上温阳，滋阴，疏达木气，配上这些药，这些手段组合在一起，就能把瘀血这情况处理的比较好。我在临床上碰上有瘀血的情况，我比较喜欢用的药是元胡和桃仁。元胡对这种久病血瘀，瘀结比较重的情况，元胡破结化瘀的效果比丹皮的力量强一些，更好一些。桃仁呢，本身比较润，柔润有油气，它的气是一股正气，很浓厚的一股正气。桃树能够辟邪呀，就是因为它有正气，桃仁也是。桃仁可以祛血痹，把这个没有用的、污浊的瘀血化掉。一方面是它的油润，可以把瘀血缓缓的化开。另一方面，它的气很浓，还是比较冲的，是一股正气，可以把瘀血的浊气给它带出去，冲散，是这么一个道理。元胡 桃仁配合着用比较好，一刚一柔。另外，血症必然带着偏凉偏阴的邪气，只要是瘀血往往带着一股寒气。所以我用散邪气的药，喜欢用炮姜，用的量大些。因为病久的时候，瘀血比较重些，需要我们去缓缓的温通，不能急。病久，病势比较缓，所以用药也要缓，用炮姜比用干姜更柔和，有时候炮姜与木瓜配合着一块儿用。木瓜是酸味，比乌梅的酸味柔一些，木瓜这股酸味，把炮姜这种比较温和的姜味，辛散之味包容在一起，集中在一起。木瓜它主收，炮姜微微的主散，把这股微微的辛散之味，用木瓜给集中一起，慢慢地去疏通瘀血，温通流行。这个效果呢，有时比干姜来得更柔和，更持久，更有耐力。对于久病体虚的患者可能更合适一些，这个跟黄元御用干姜用桂枝的意思是一样的。
     我们可以针对病情的新旧，轻重，可以灵活的把药物变化一下。如果是刚刚发现的瘀血，用干姜、桂枝也没问题。如果是久病的，你把它换成炮姜和木瓜可能就更合适，是这个意思。对于瘀血导致的阴亏，血虚的问题，你要祛瘀血、温通，加上润养，润养的药我喜欢用什么呢？黄元御老先生它是用首乌， 好首乌这个味也是很浓的，滋养阴精那很好。我更喜欢用玉竹呀黄精呀肉苁蓉呀，这些滋养药更清透，更柔和一些，而首乌的味更浓一些，更粘腻一些。适合一些体质比较虚，年龄大，病的时间长的血瘀患者，更合适。黄元御先生的方子，他给我们指了一条路，用这方法去治，就对，就没有问题。是不是就要用他这些药？你可以灵活去变化，沿着这路子，是肯定有效的，这是讲的瘀血。
      血瘀，这个病，这个症比较简单，主要讲是这么几个因素：以活血为主，配合上温养疏通，滋润流通，就可以，没有什么太多复杂的地方。后面我们讲血脱，血分证，一个是血瘀，是血停在那不走了，档在这儿；还有一种是血收不住的了，从某个地方流出来，流在身体之外。血脱，脱散而出，一旦血液脱散而出，气血本来就是一体的，血脱必然气散，必然是气血双虚。所以治疗血症，这种出血的症状，一旦有出血往往都是急症，所以需要慎重来对待。所以黄元御针对血脱，出血这个症状。他分：衄血是鼻子出血，吐血是胃出血，便血是肠道出血，溺血是小便尿血。他分了好几小节，比较详细的对大家讲。为什么呢？因为出血是一个比较重的病症，重症，急症，怕后人见了这种症不知所措，所以分的比较细，黄元御老先生用心良苦呀。前面讲得比较粗，一带而过，一个方子就过去了。到了这个出血症，他分成好几小节，讲得比较细。我们把这几个不同部位的出血，先按一种出血，按单纯的出血症来讲一下。如前面讲的血脱，概括性的讲一讲，怎么去治？那么首先，我们从这个病象上来讲，出血症，血液出来，到身体外面，这是一种脱散之象，就是风木外泄呀。我们讲人体的一气周流，人体相对来讲是一个封闭的环境，一气在身体之内不会出来，所以在相对密闭的环境内周流，在里面流通。你用药的时候，你想升也行，想降也行，你想斡旋也行，随你怎么处置，反正它在这里面，你看着办，一般不有什么大问题。你顺着一气周流的路子，怎么用药，哪怕你用的量不是很准，量多一点少一点，一般来讲也不会有大问题。就是说在一个相对完整的，相对密闭的人体这么一个环境中，来用药时候，不需要顾虑那么多。而一旦出现出血时，情况就有一些变化，一气周流相对密闭的通路，它不是一个密闭的通路了，它好比一个口子漏气了。那么这个时候有两个问题：一个问题是出血这个症，一定是个急病，凡病则郁，不会无缘无故的出血，出血必然有郁结，有郁结必然要疏通。我们治疗出血也是要从恢复一气周流的角度，要用疏通的药，必然要去疏通，这是一个原则。第二个原则，我们要疏通的话，药必然有流通之品，一流通的话，促进一气的周流，促进气血的流通，往往会促使出血加重。这血在流你用药物推动气血运行，血出的更快了，更多了，这是矛盾的地方。
     所以我们治疗时要把握好这两者之间的矛盾，妥善处理好两者的关系。怎么处理呢？ 第一，既然有出血的地方，一定要止血。西医它为什么很多地方比中医要好，西医的急救、止血、输血的手段比中医多，这就是它完善的地方，它比中医好的地方。所以我们不要完全排斥西医，西医还是有很多很好的东西。对中医来讲，一般的出血，我们如果单纯用中药治疗的话，一定要考虑用止血的药物，用止血药的目的是什么呢？是要把这股对外泄的气收住，血外流，就是气往外散呀，就是把随着血往外散的气收住，不让它往外散，这是一方面，这是我们需要考虑的方面。另一方面，我们把气收住的同时，把气收住，我们人体的一气周流才是一个相对封闭的环境，相对完整的一个整体，这个时候，我们再考虑，怎么样让这个气再流通起来，把这个郁结去掉，主要就是这么两个思路。一个是止血把气收住，不让它往外出，另一个就是把引起瘀血的体内郁结去掉，恢复气血的周流，我们治疗出血的症状，就是做这两个工作。虽然，这两个工作比较矛盾，有时候用收气血的药，止血的时候，可能会加重体内郁结；我们要疏通郁结，促进一气流通的药的时候，可能会加重出血，是相互矛盾的。这个时候，我们用药偏重，偏于哪一方面，要根据出血的轻重，根据体内郁结的轻重，根据正气与邪气的对比，去灵活的掌握，但这两方面必不可少。下面，我们先把黄元御，他下面列了四个小节，就是四种出血，四个方子给大家过一遍，然后，把这四个方子统一起来给大家讲一下。先看有衄血，是鼻窍出血，他给出的是仙露汤。鼻窍出血是上面出血，上焦出血。上焦出血是气上脱，不能下敛。仙露汤给的方子呢，首先要止血，让血回来呀，不能不停的散，给的是麦冬、五味子、柏叶，这都是往里收的药，尤其是这个柏叶，叶都属于一股金气，收敛的，偏凉的。尤其是上焦出血的时候，或者说，金气这块，阳明燥金这块，这个系统出血的时候，用同属金气的柏叶往理收，它止血的效果是很好的。麦冬、五味，同时还有补益正气的作用。出血必然伤正，伤阴、伤气，以伤阴为主，所以，用麦冬五味来滋补正气，滋补阴血，再加上人参，就是生脉饮的意思了。另外，这个贝母和半夏都是往下走的，都是敛降疏通之品，引一气下行，防止它继续在上面往外面疏泄出血。甘草、芍药，甘草固中焦，芍药息风。出血都是风木外泄，息风也就是祛除木气的郁结。杏仁是泄肺气，也是把上面，既然出血必定有郁啊，把这个郁结泄一泄。所以我们把这个方子分析下看看，首先是有止血药，就是柏叶为主的止血药；其次有祛瘀结的药品，祛瘀结呢分两方面，一方面是息风木的药物。因为所有的出血肯定从下面来讲都是风木外泄，都要用一点息风木。息风木，白芍啊，或者是一些清热之品啊，都有息风的作用。另一方面就是去掉不同的出血症状在不同的部位可能有不同的郁结，针对不同的郁结用一些祛淤结的药，上面鼻子出血他这个地方用的杏仁祛肺气，祛局部的郁结，剩下的药就是滋补正气，引导正气恢复一个正常的周流。那么滋补正气的药就是麦冬、五味子，引导气分正常周流的，这个地方是气不能下行，所以用的贝母、半夏引导这个气下行。所以你看这个方子我们刚才讲的从两个方面来，一个是止血还用的柏叶，一个根据体内的疾病的状况想办法恢复一气周流，它这个地方木气郁结于上，一气不能下行导致的气郁，气郁于上，下不来导致的鼻窍出血，所以它用的一系列的药物，去郁结，滋养阴津，引气下行，恢复一气的下降，鼻窍出血自然就能止住。从止血和引导一气周流回归正路两方面用药，也是非常的简洁。
      我们看第二个吐血，吐血他用的灵雨汤。因为吐血疾病的病位在中土，中土的药用的相对多一些。止血的药物，还是以柏叶为主，中土也属于阳明燥金，他用的息肝风的药物：丹皮，丹皮是既能活血，又能疏通风木，去掉风木之气。他用引导一气下行，中土吐血也是气不能降，用的半夏。干姜、半夏温运中焦，引导一气下行。而滋补正气的，出血必然伤正啊，他用的甘草、人参、茯苓，茯苓去中焦的湿气，还是这个路子，还是有止血的，有流通体内一气，帮助去掉郁结，帮助一气恢复正常的通行。从滋补正气的角度来看呢，在上的出血他用的麦冬，五味，中焦的出血用的人参、甘草，滋补正气的药不太一样，也是针对不同部位的气血特性来采用不同的药物。在上之气宜降，在中之气宜养，所以用药不太一样。后面还有一个白茅汤治疗零星出血，零星出血的方子主要加了降肺气的药，把麦冬、五味、芍药、茅根相当于是把前面灵雨汤里面的一些药加进去了，比较轻的就是。
     我们再看看下面的便血，便血他用的是桂枝黄土汤，经方里面有一个单纯的黄土汤。这里面他用的止血的药物是哪一个，黄土汤里面，止血的药物黄土就是止血一个很好的药。用黄土来止血，用来去郁结的药物。便血就是大肠，大肠也是属于阳明燥金，只不过跟肺气相比，都是金气，只不过一个偏上，一个偏下。肺气不降的时候引起的鼻子出血，治疗的时候整个气宜降；大肠出血的时候血是往下走的，从下面出来了。所以这股气治疗的时候要偏收，要往回收，要往上升，不要再让它往下泄。要有这个的区别，所以他用舒达木气的药，就没有用丹皮啊，白芍啊，他用的是桂枝、附子这样的药，跟气血往下泄的方向是相反的。血往下泄，我们要往回收的话，气要往上升，所以他用了桂枝、附子来舒达木气，同时用黄芩、地黄，一方面清解下面的郁热，就是虚热。木气不能正常的舒达，变成了一股风木之气外泄的话，局部肯定会有郁热的，所以用了点黄芩来清它的郁热。那么，扶助正气方面，更多的是用了地黄、阿胶来滋养，下面的出血一般量都比较大，所以也需要用这种收敛的力量比较大的药。地黄阿胶滋阴敛藏的力量比较大一些，能够把正气，阴津滋养的力量比较大一些。灶中黄土就是灶心土，中药名叫伏龙肝，这个是整个方子的一个灵魂，方子名字就叫黄土汤。伏龙肝这味药呢，灶中黄土就是农家烧柴火的灶，用土做的灶，用泥巴垒起来的，烧得时间长了，土有一股温和醇厚的土气，就是借用这股土气止血。中土是什么呢？中土是一股缓和之气，知道土能藏火，土能克水。五行来讲，土克水。水是什么啊，正常的水里面藏着一股龙雷之火，是藏着龙雷之火的一股水气，不是凉水，所以土克水的本意就是土能藏火，就是这么个意思。所以这种大便出血，血从下泄，就是火气不藏，带着血就出来了。大便出血的时候都是气血下泄，下元必然阳气虚，那我们治疗的时候知道要把血收回来，它从下泄，我们收是往回收，往上收。但是我们知道附子和桂枝，它虽然是往上走的，跟出血的趋势是相反的，但它必然是一个动的药，偏流通的药，很难把这个血收回来。所以我们用什么呢，用黄土，用它这股固守之气，偏于固守的，既不往上，也不往下。那么这股气，因为我们用比较凉的，柏叶这样的收的话，它是偏凉的，偏于下行的，往下出血的情况也是很难收回来；往上走的药，它动的太厉害，也不好收，这个时候就用一个比较平和的方案，用大量的灶中黄土，它是很平和，我既不偏上也不偏下，我就守在这，哪也不去。所以，大量的黄土止血的效果，下面出血的时候不管是大肠出血，还是女性的崩漏，月经出血，它止血效果都是不错的，就是这股土气很醇和，很温和。醇厚偏于温守的这股土气就把血收住了，血就不会出的这么快了或者它就不出了。然后我们再用桂枝、附子把这个气往上升，使往下泄的出血的这股气转个头来，让它往上走，恢复一气正常的周流。同时，出血引起的阴精的损伤，我们也用地黄、阿胶来滋补一下，这种情况一定是我们既然选择黄土来止血，实际这种情况必然是有中土的不运，中土也是不固。用甘草、白术来固守中土，运转中土。便血的桂枝黄土汤，一旦血止住之后，黄土把整个气血收住了，地黄、阿胶也把阴精给补上了，那么血止了不出的时候呢，桂枝附子这样的药你就要及时的停下来，不要用的太多。用的太多的时候，本身局面还不是很稳定，你要持续的用，反而会引起再次的出血，就是气动的有点太过了。当它还在出血的时候，因为气是偏于往下泄的，你用了它问题不大，它能把往下泄的气拉上来或者说带着它升上去，这个时候它是还有用武之地啊。一旦血不出了，血停了，后续的用方就需要以培补正气为主，用比较缓和的药引导一气的周流，就不能在用比较骏猛的药了。桂枝附子一旦血停了之后也要及时停下来，不要引起再次出血，是这个意思。
      最后一个尿血，黄元御给出的是宁波汤。宁波汤里面他给的止血的药是发灰，就是血余炭。那么同时用了一些祛郁结，尿血必然是下面的郁热比较重一些。尿血大部分会痛的比较厉害，一般下面便血都比较痛，这种情况比较多见。所以它下面的郁热比较重一些，所以他用了泽泻、栀子去下面的郁热，也用了桂枝、芍药疏通木气，同时用阿胶滋养阴精，茯苓、甘草运中土。那这个地方，只是用桂枝舒达木气，没有大量的用附子。原因呢，就是因为尿血他认为是有郁热的，所以他用清热的泽泻、栀子这些祛局部郁热。便血呢下面是偏寒，尿血它是下面偏郁热，根源都是土虚，土气虚，不能斡旋，引起的下面这种郁热，所以清热药不能用的太多，不能过用，血止之后马上停栀子这个药。一旦血止了就马上停，因为出血的时候它是有郁热的，你把这个郁热一去这个郁热一去，因为热势猛烈啊，它也不往外发散，自己也不会出血，这个时候你就赶紧用这个温养疏通的药，缓缓引导恢复到一气周流就可以了。所以你看你用到这几个方子，综合一下就会发现，治疗出血症，其实它这个虽然方子不一样，虽然各有各的处方，用药特点。那么实际上都包含这几方面的用药，主要的思路，一个是有相应的止血药，针对不同地方出血，有相应的止血药，你像有一些内脏出血，肺脏内部出血，那么白芨也是一味很好的止血药，这里面并没有讲，那么它只是通过这几个方子，作为一个提示，作为一种示范，告诉我们，凡是出血症，要先用止血药，不同部位出血，止血药选用的药物不太一样，那么他用发灰、灶中土、五味子、柏叶。他就用这几种，实际上临床上白芨、三七、云南白药都是一些比较好的止血的药，我们都可以灵活选用，有时候止血药一定要用，这是一方面。另一方面要根据引起出血的原因有针对性的去除郁结，恢复一气周流，说的这个再直白一些就是，我首先把出血的口堵上，用止血药把出血口堵上，堵上之后，整个一气，全身的一气周流就是一个整体了，然后我在用药的时候，就没有太多的顾及了。我就可以该流通的流通，如果出血口不堵上的话，你一用流通的药，血跟着就出来了，那你就没法用药了是吧，所以我们就是止血药一定要用，然后出血口子你相当于把它堵住了。这样的话，你在用药的时候，就不用太担心气血外散的问题，你用上药在一气周流，这个时候它就会在体内一气周流的环境里，按你的用药思路去改变，从而达到我们这个治疗效果，而不是说用药了之后，药气随着这个往外出的血气也就散出去了，那也就达不到效果。这就是为什么一定要用止血药，为了先把这个口堵上。然后我们根据不同的出血部位，会用不同的药物，来把一气给引导到正道，这个工作就跟以前我们治疗普通疾病是一样的。也是首先去郁结，不同部位会有不同郁结，有的是瘀血、有的是郁热，也有的是这种单纯的正气虚的也有，那么根据不同的情况用不同的药。你比方说，鼻出血，衄血这一块，他用的是杏仁来泄肺气，把上面肺气泻下，这个单纯的气分的郁结。吐血这块用丹皮，中土这块有血瘀，所以他用到丹皮，把瘀血的因素给去了。便血这块，他用的是黄芩，去局部的郁热。尿血这块，用的是栀子、泽泻。不同部位的出血，他可能就会有不同的郁结，这种郁结表现为，或者是气郁，或者是火郁，或者是血瘀表现不一样，他会用不同的药，把这个郁结给去掉，郁结去掉呢局部的气流通起来相对来讲比较好流通。另外，郁结去掉之后，还要用一些息风的药，什么叫息风，比方说控制这个风木不要肆虐。凡是出血，必是风气外泄，把木气控制下，除了去除局部的郁结，还要把这个木气控制一下，所以他用了这个芍药、桂枝之类的药，都属于息风之类的药。那么再剩下的就是扶助正气的了，反正出血会让正气受损嘛，血都属于阴精，所以都会用到一些滋养阴精的药，像阿胶、当归、麦冬、地黄可以选用。那么还有一部分药物就是引导一气恢复正常周流的，如果血在下面，出血在下面，那么就是气往下泄，需要用一些***木气的药，引导它往上走。如果是出血在上面，那么就会用一些往下走的药，引导一气往下走。衄血方里面用的是五味子、半夏都是往下走的药，便血方里面用的桂枝、附子都是往上走的药，不同部位它出血不一样，引导一气恢复正常周流。就这么几部分药物，一个是不同的部位用不同的止血药，先止血，止血之后整个气的一气周流比较好了，还是一个完整的一气周流，那么这个时候你就可以根据不同部位选用不同的药物来去掉引起出血的这个郁结。去掉郁结还不行，还得适当控制一下木气的肆虐，用一点息风的药。那么这样的话，就把这个病势控制住了，控制住之后，再用滋养阴津的药，出血之后必然伤阴精，滋养一下阴精，最后是用温运中土和引导一气恢复正常道路的药，温运中土是为了固守大局，中土是一身之气的源头，后天来讲它是一个来源，那么引导一气回归正路，就是该升的升、该降的降，你看出血在什么位置，用的药就不一样，基本就这么一个思路。大家从这几个方面去看这几个方子，其实好理解了，就不用一个一个去死背这几个方子了。而且以后我们碰上这个出血症状的时候，它的治疗原则也不外乎这几方面，即便碰到这边没讲到的情况，我们也可以按照这个原则自己去组方，也可以达到一个很好的治疗效果，治疗血症主要是这么一个治疗思路。
         那么第四卷《劳伤解》我们就算讲完了，那么讲完之后呢，黄元御实际上讲的不是很全，为什么呢，就是说临床上我们遇到的这个，他是概括的讲内伤疾病，主要从正气角度来讲，阴阳气血这几个方面来讲。即便这里面有瘀血、出血，他也提到了去邪气的药，那么他整体上来讲，第四卷还是从人体正气方面来讲，邪气这方面讲的相对偏少，你如果把这整个一卷，都理解成它是从正气这一方面来讲也可以，它邪气讲的相对来和临床相比要少得多。如果我们在临床上碰到这个真正的一些慢性病、一些复杂的病的时候，你就会发现，它既有正气虚的一方面，又有邪气郁结比较重的一方面。单纯用《四圣心源》上面一些方子，有时候效果可能不是很好，除非这个病比较重，我首先给它扶助正气的时候，那么你直接用《四圣心源》的方子，效果是很好的，这个时候正气比较虚，急需扶助正气的时候，你用它是可以的。如果正气不是很虚的时候，邪气又比较盛，那么这个时候我们一定要先去邪气，而邪气并不仅仅是黄元御讲的气郁、血瘀，并不仅仅是这些，那么在临床上痰浊、气结甚至是陈寒啊，这种情况也是很多的，包括有一些浊气，浊气不属于郁结，不属于气郁、气结，也不属于痰浊、血瘀，就是这个气它非常浊，这也是一种情况。那么这些情况，都属于邪气的范畴，而《四圣心源》里面都没有讲，我们临床上怎么办呢？那么也是要根据不同的情况，要采用不同的药物，要先去邪气，邪气去同时根据正气的虚实考虑扶助正气，那么扶助正气，扶助正气无非是就是阴阳气血，就是劳伤解这些方子啊，那我们在临床上真正用的时候，去邪气的药，有针对性去邪气的药，再加上《四圣心源》里面讲的这些扶助正气的药，这些方子配合在一块就可以了，其实也很简单。所以咱们学习《四圣心源》，不要只是会背它的方子，背它的方子，背过也没什么用，要理解它这个意思，把它这个意思理解明白了，然后在临床上根据一气周流这个体系，灵活的加以化裁变通，就是适其法而不离其方，就是方法学会了就可以了，方子呢，你用它的也可，不用也可以，还是要灵活化裁。

课后交流
          今天来的有点晚，时间也差不多了，就讲这么多吧，我们下次再讲第五卷，有什么问题可以提出来再交流一下。
课后交流
        1.如米小问：黄褐斑属于血瘀证吗？面部阳明胃经，黄色属土，中土不运？治法运中土，疏通经络去郁结？大黄蜇虫丸能用吗？
         黄褐斑一般来说，不是一个单纯的血瘀证，黄褐斑你看这个斑的颜色是什么样，如果它是偏暗、偏黑的话，大部分都是肾虚为主。如果说偏燥，不是那种水气的黑色的话，可能是有血瘀的因素，或者是以血瘀为主，所以它是不是要用大黄蛰虫丸这样的药去活血、疏通经络，要看黄褐斑这个具体的形态，一般来讲如果黄褐斑比较小，看着就像是有股水气，比较润的那种黑色，这个一般来讲都是比较重的肾虚，肾气虚而且也有郁，不是单纯的血瘀，就是血瘀兼有肾虚，肾虚为主，这个时候要活血化瘀的同时要加重补肾。那么如果黄褐斑的斑片比较大，偏燥、偏于黄褐色的那种黑，可能是以血瘀为主，就用养气血再加上活血祛瘀，可能效果比较好，黄褐斑都在面部，面部属于阳明经，都属于中土气血不足的问题，所以一定要加上养气血，养气血一定要运中土，就是这个意思。
      2.闲着没事问：老师再讲脑溢血和血栓类怎样用药，成因？
      答：脑溢血和血栓类就是这个脑出血和脑梗塞了，这些都属于急症，出现这种情况，可能这个大部份人接近100%吧都会去医院急救去了，轮到我们中医来治的概率都比较低，我也没太多这方面的经验。。因为这种出血跟我们刚才讲的出血还不太一样，脑出血的血实际上郁结在大脑内部，还没有完全溢出，所以出血本身在大脑里面，身体里面也是一种局部郁结，所以西医这种融栓啊，开颅抽血啊，这也是对局部出血采取的一种治疗措施，也是非常有效的，有时，比我们用中药效果还要好还要快，这种病怎么用中药来急求呢我基本上也没有用过，也没有什么经验向大家介绍。
只能说在后期调养，我们可以按照瘀血的思路来用药，它出现这种情况，必然也是体内郁结过重，气血不能周流，郁在那里，郁而暴发的状态，所以，如果我们在这说，一定要用中药来急救的话，从根源来讲要去除体内郁结，祛除引起出血的郁结。一般来讲，痰浊、或其它瘀血气结这方面的郁结可能比较多， 根据不同的情况来不同的用药。
     3.圆运动的烟问：请问老师：临床上肝硬化导致胃底门静脉破裂出血，这样的一种急性的吐血、呕血，便黑血的危急症状，它的出血原理和用药原理是怎么样的？止血之后，又如何引导恢复一气周流呢？
      答：肝硬化导致的肝门静脉、胃底出血，也算是郁结和血瘀导致的出血。止血的话呢，西医有它的办法，中医也有很多止血的药，包括： 白芨、三七、包括大黄，都有止血的办法。出血的原理，出血原因就是气郁的肝硬化也是一种局部的郁结太重了，整个气血都走不动了，郁结重了必然是郁而生风，风木外泄导致的这种出血，用药一定要是从救急的角度来讲，要祛除导致生风的郁结，把风木之气去掉，所以为什么有时候用大黄来止血呀，大黄通腑，像胃底出血，属于肠道，六腑以通下为合 ，大黄是涤荡六腑的，推陈置新，能很快把肠胃的郁结很快卸掉，郁结卸掉，局部的木气郁滞就可以减轻，出血就会慢慢的减轻，这是从去郁结的角度来止血。
     真正要想恢复一气周流，还是要把肝硬化的症状缓解，要用酸柔破结的药，慢慢把肝硬化冶疗一下，我治疗肝硬化呢是因为他是一种偏硬偏寒的郁结，用酸柔温化的药，乌梅、木瓜、元胡、桃仁、炮姜呀，酸柔温养，慢慢的化，有些肝硬化引起的出血呢，慢慢用上几个月，就会有一个很好的状态，就不会再出血，对于出血的症状，有时候去掉引起出血的郁结，去掉疾病的源头也是非常重要的，《四圣心源》中讲述的是相对轻的问题，我们临床遇到的问题要比书里讲的严重的多。
    4.智圆行方问：对于血瘀主要以木气郁滞时，可以用桃红四物汤加刚柔四逆散吗？
     答：应该是可以的。血瘀必然引起木气郁滞，它主要的问题是一个血瘀的症状，他的表现可能又有比较木郁的时候，用桃红四物汤补血养血，再加上四逆散来散行肝气，这个治疗是对症的，是可以的。
      5.智圆行方问：对以舌诊怎么结合一气周流来学习？
     答：舌诊可以按全息图。舌呢前为心肺，中为脾土，后为肾，左右两边是肝胆，可以这么来看，这也是一气周流的模式图，就是心肺的问题在舌头上对应舌尖部位，肝胆在两边，脾胃在中间，肾在舌根部。
6.问：请讲一讲川{的作用？
答：川{的作用和当归是类似的，但比当归散得更厉害，当归是润养而疏通，以润阳为主；川{是疏通为主，润养的作用差一些。
7.四圣心得问： （1）牙龈出血中医属什么血，怎样辨证和用药？
（2）牙龈出血同时有脱发是否就是风干木燥，治疗用药思路上如何用？
（3）如果是上面（鼻出血或牙龈出血）和下面（便血或尿血）同时出血如何用药？
答（1）： 牙龈出血属于肾，肾主骨生髓，牙为骨之余，所以牙龈属于肾气的范畴，牙龈出血一般都属于肾虚和肝郁，牙龈出血基本上可以断定是有肾虚同时也有肝郁，一般用药情况呢，运中补肾加疏肝。
答（2）：牙龈出血同时有脱发，也是肾精不通上达，治疗思路是一样的。
答（3）：上面（鼻出血或牙龈出血）和下面（便血或尿血）同时出血，上下同时出血的话，总要有个轻重，不会是一样轻重。哪个重就以那个为主；但目前还有遇见过。
7.清静莲花问：吃辣椒后便血是怎么回事？
答：辣椒辛散，辣椒在体内形成一股火气 ，辣椒的火气非常冲，有时来不及散开，在体内会形成一种郁火，郁而不能散，郁火生风，也会导致出血。治疗这个便血，有一个偏方：吃两斤辣椒，吃得辣椒太多，火太大，都郁在里面，一下子暴发了，就把所有的郁结都散开了，一次把血出个痛快，它就不出了。
8.袋袋香问：老人的视网膜静脉血栓应该要怎么治？
答：视网膜属于肝开窍于木的范畴，肝木瘀血的范畴，疏达木气，从活血化瘀的角度去治疗，应该是这么一个思路；同时，老人的视网膜静脉血栓虽然属于瘀血范畴，这种瘀血大部份都是属于阴虚导致的瘀血，阴精不足导致的血瘀，所以要注重养肾，活血化瘀，疏达肝木，这是必须的。老人呢都是阴精亏，要加强养肾，从水生木这个角度，这个源头，再住前一步，加强滋养意识，从这两个角度来治。
9.杏林小学徒问： （1）张锡纯说桂枝有动血之虞，出血症中要禁用，为什么黄元御要加入黄土汤中呢？
答：黄土汤主要是治疗便血，他在这个鼻子出血时候没有用桂枝吧，桂枝有动血之虞讲的是桂枝偏于动，桂枝动的气势没有附子动的厉害，黄土汤为什么要用附子呀，附子是黄土汤本来就有的一个药，所以这个药，用与不用主要是看用了干什么，不过我们视一个出血症就用桂枝，肯定是会有加重这个出血症的可能性存在的，便血的情况，因为大部份便血都是因为下寒，木气不能***，掉下去了，引起的便血，所以我们再用黄土来固守，土固守一气防外泄。在这个前提下，我们运用桂枝、附子帮助一气***，正是为了解决出血的因素，木气不能***引起的出血，所以要用附子、桂枝***，一旦气升上来了，不再出血，桂枝、附子就要去掉，为什么呢？因为虽然不流血了，但一气在整个流通上还是比较弱的，因为出血的部位还是薄弱环节，如果你再用桂枝附子，加强流通的话，这个薄弱环节又会引起出血，桂枝、附子是有火候的，出血时你就用，出血停了你就不要用了，所以“张锡纯说桂枝有动血之虞”是对的，为什么要加入呢，正好是因为木气不能***引起的出血，所以可以加，只是不能一直用，在出血的一小段时间，一两天是可以用的．
杏林小学徒问（2）：有一女性老年患者四肢发凉发麻，左手寸、关、尺三部沉迟无力，右手寸部沉弱无力，关尺部沉弦有力。右手脉明显大于左手。请问此脉象反映了什么样的病机？
答：这个病机从脉相来看呢，左脉为阴，代表阴精，右脉代表阳气；患者四肢发凉发麻，主要是阴血不足，另一方面她的右尺脉沉弦有力，尤其是右尺部属于肾阳，或者是命门元阳的脉位，沉弦有力的话，就是下焦有陈寒郁结，像这样的情况，可以考虑温通，去除下焦的郁结，同时配合滋养阴精的药物，用这样的治疗方案，慢慢疏通一下。关、尺部沉弦有力的这股脉相就是一个郁结，独处查奸，别处地方都弱，这个地方不弱，这可能是问题的所在。先把这里的问题去掉，把这个邪气，把这个郁结去掉之后，然后补正气．四肢发凉发麻肯定是这个，中土气血不能外达？
10.安子问： 老师可以谈谈在处理经间期出血，及崩漏的处方思
路。若有时间的话老师请讲讲浊气及痰浊的处方思路吗。
答：1.经间期出血，及崩漏，治疗思路刚才在讲便血的时候已经提过，也是要考虑到止血和恢复一气周流这两方面的问题，因为不同的患者可能会有邪正盛衰的情况，用药也不尽相同，但是总的来讲，凡是有出血，必然就有郁结在内.女性这种出血，从止血的角度来讲，有时候，像灶心土，乌梅、乌梅炭、酸敛固守的药，是比较常用。从去除引起出血郁结这方面的情况来讲呢，从这个女性出血来讲呢大部份是瘀血，气结这两方面比较多，女性生理上的特点，容易留瘀，每月的月经；另一方面，女性往往容易生气，所以容易有这个气结。从这两方面：活血去瘀，疏肝行气这两方面，引起出血的郁结要去掉，剩下来就是要滋养阴血，疏达肝气，***肝木，引导一气正常的往上走，主要是这么一个思路。
答（2）：浊气和痰浊的处方思路，黄元御主要是讲了气血，对于浊气和痰浊讲得比较少，实际上，在临床上，非常常见。
浊气在临床上见得不多，但也有。浊气摸着似乎感觉脉像还很正常，只是感觉这个气比较浊，这种人往往心事比较重，或郁结层面比较深，不光是气层次的，可能在心灵的层次有些问题，这个时候，一定要用一些清透的，像：金银花啊，白蔻这样的药，用清香之药来化这个浊气，辅以心理上的开导，走疏肝的路，芳香之气来化浊，非常清透芳香的药气来化这个浊气，再加上舒达肝气，谈话开导，把整个将气通畅开，就可以。 
痰浊相对好处理，因为比较好查，一般有痰浊，舌苔、脉相都有明显的特征，脉相偏滑偏紧，舌苔偏腻偏黏。治痰浊，痰浊要温化，一个是用干姜、生姜之类的来温化，另一方面是痰浊比较黏浊，要用比较流利的东西把它能够化开，例：桔梗、竹茹、射干、冬瓜子，皂角都是，把痰浊的黏浊散开，用滑利的药物把它流通开，把他化开，再排掉。排痰的药物像：槟榔、黑丑、大黄、桃仁。
治疗痰浊相对简单，把痰浊温化开，流通开，排出去，就可以了。辅带配上养阴的药，运中的药，因为痰浊必然是体内的阴精不能正常运化，聚在一起，形成痰浊，不能运化，必然会阴精偏亏，祛痰浊的药呢也会伤阴，所以要加上滋阴的药，加上运中焦的药。
11.闲着没事。问，这个冠心病的血淤怎么用药，冠心病的血淤都是要温通啊，用温行的办法就可以了，温行滋养，前面跟黄元御讲的血淤的方子治法是一样的。
12.虾米神仙问：以脚痒为主，现代称为“脚气”的病，在古代叫什么？治疗的思路是什么？本想从“脾主四肢、结果没用。这个病不是我们今天晚上要讲的，现在提出来我也说一下。脚气呢，又湿又痒，流水脱皮，主要是这么一个症状，这个实际上是，从症状来讲是湿热，是局部的一种湿热，湿热停聚，因为它大部分都是局部的症状。跟全身的症状好像没有什么关系，因为虽然他有脚气，但是胃口也很好，身体其它好像也没什么问题。这个时候的治疗思路是什么呢，我的这个意思是，虽然说《内经》上讲“正气存内，邪不可干”，它这个情况呢，你说从脾主四肢，脾主运化”来治脾，对不对呀，肯定也对，没有错。只不过你的治疗的这个方案还不够完善，它是局部的病，你要有局部的药，就是既有整体的药，也有局部的药。这种脚气的病，它这种局部的湿热呀，简单来说，你只用黄连和苍术两味药，烧水来洗洗也有很好的缓解，黄连和苍术呢把这个湿气，湿热之气给你去掉了。黄连去热，苍术运湿，效果都很好。为什么单纯的治脾，没有效果呢？单纯治脾的药，他的这个效果肯定是有限的，它从这个中土，再到脚这个药气就比较弱了，而且呢，他既然容易得脚气，必然这个中土，脚气它是一种湿热，中土肯定是有问题了，必须把这个中土完全调理好，这个病，这个脚气可能才能去根。所以不会马上见到效果，是这么一个道理。所以呢，如果想根治的话，外治是一个办法，用药物把湿热给你去掉，不给你有这个湿热存在的环境，不给你这个存在的条件，不过想以后再不犯的话，最好的办法是，你还是要把这个中土脾胃给调理好，这个时候就可以慢慢的用调理脾胃的药，急的治标，缓的治本。这个时候你可以先治标。
13.坎中阳说：老师说说胎漏的治疗。胎漏就是怀孕的时候还出血，这个情况呢，大家可以参考黄土汤的这个办法就可以。比较稳妥的一个办法。既能固守这个一气，又能缓缓引导这个气往上行，怀孕的时候这个气一定不能外泄，胎漏的话这个气就泄出来了，首先要把这个个气固住。胎漏就是一气下泄，要让这个一气慢慢升导上去。这个用黄土汤来治就可以了。
14.东方问：便血可以用大黄来疏通郁气吗？便血一般用大黄的话不太合适。便血是往下走的血，一般来讲，是要用药往上导。
15.坎中阳问：临床上不好找黄土，有什么好代替。现在这个黄土是比较不好找，用什么可以代替，我想没有很好的办法能代替。一物有一物之性，有时候不好代替。
16.圆运动的烟说：女性常有发生黄体破裂大出血，宫外孕大出血，但都在体内，不向下排出，一般西医通过手术急救。中医的用药原理要如何呢？这种情况呢，个人都没有治过，没有经验，你让我说具体的用药经验呢，我也没有。那么从这个中医的医理上来讲呢，这种情况中医能不能治呢，应该也是有它的可以治的这个思路。前人有些古代的明医，碰上大出血他也有一些用药的思路。不是说一点办法的没有。这种情况呢，个人认为呀，要想办法把这个体内这种，出血之后它也在体内形成一种淤积嘛，要把体内这种淤积要把它流通开。而且体内这种破裂出血呢，宫外孕实际是也是局部组织的一种损伤。这种损伤呢，它之所以出血，主要还是因为它这个地方破了，它不通了，血管断了相当于是。或者血管裂开了，血流到这里流不过去了，那么还是要用一些药物把它疏通开。让这个血呢，能流过去。或者说，能绕过去。可以不从这儿走，可以从别的地方过去。说起来就是改变体内的循环环境。中医是有，以前是有这种治的办法的。是不是有没有传下来，现在有没有传人，这个我也不是很清楚，但是我知道这个在原先这个医家呢，他有这种叫什么呢？叫这个，原文我忘了，意思就是可以引导血液倒流，这有这么一种与之相应的药物，可以在大出血或急救的时候会用到，这个地方出血我可以让血不从这里走。但是可以让血绕过去，从其它地方走，实际上就是让血液循环，这样就相当于起到一个内部止血的作用。然后呢，这个通过这样的办法来达到一个止血救急的作用。
17.中医之路问：怎样从脉象上如何判断体内的浊气？这个脉象呢，主要你要去感觉了，如果有这个浊气的话，在这个气质不清透，感觉呢纠结那种，不是完全清透之气，也就是说他这个气呢，他没有比如说一般的郁结他有这个弦脉，弦象、脉紧，动代，或者脉涩，不顺呀都没有。你再摸他脉象好像很通畅很柔和，只不过，那个气在里面他是一股纠结，气不是很，就跟那个灵性不足，打个比方说，就好比一个人，穿着很干净，打扮得也很时髦，你看着都很正常，但实际上呢，眼神很怪异，不是一个正常人，一说话就漏陷了。浊气这种情况，相对来讲见得还是少一些，特殊情况呢会见到。气郁和湿郁从脉象上怎么辩呢？凡是气郁脉象是偏弦偏紧。湿郁呢是偏软偏弱。
18.静心问：下肢静脉曲张的治疗思路？下肢静脉曲张的思路，就还是活血的思路，再加上一些疏通的药。静脉从象来讲，它是一种条状的象，可以用上一种长条形状的药，像牛膝之类呀，白芍啊这样的一些药，用量大一些。量大一些它疏通效果就比较好。其它就是温通活血养血。
再就是讲，这个吃两斤辣椒，治疗便血，肯定不是说一次吃完吧，我估计，这是民间的一个验方，这个辣椒也不是直接让你吃，这个辣椒要用油炸，油炸之后，古人是吃两斤，现代人可能不用吃两斤了吧。我没用过。道理上来讲，应该是，但不要盲目去试。
19.布衣大夫问：舌中间有青淤的辩证。这个舌中间有青淤肯定是有淤血。但是舌两边有淤斑这种见得多一些，就是肝胆有淤血。用淤血的药那就很好。舌面中间有淤斑的，这可能一般是脾胃的问题。脾胃有淤血，都是按淤血来治就可以了。
20.虾米神仙问：黄元御先生在《长沙药解》里说，“熟地之制，庸工妄作，不足用也”。这个熟地呢，因为这个药啊，他是比较黏腻，比较容易引起中土的臃滞。加重中土的不运，所以黄元御很不喜欢用。但是也不是说一无用处，凡是所有的药，必然有它存在的道理。熟地也是很好的一味药，它在肾，熟地它主要是偏于这个，固守下焦肾气。滋润收涩，黏腻，收涩的效果很好。所以当下焦肾气非常的虚，虚而动，虚而不藏，我们这个时候其实用熟地其实是一个很好的选择。只不过你不能单纯的用熟地，这个时候你要配一些运中焦的药。既用熟地之长，又不至于让它把中焦给腻住就可以了。一般来讲可以配上砂仁、白蔻、生姜，用一下就可以了。但是熟地这个药呢，要是长期用呢量不要太大，短期用量可以大一些。长期用量不能太大，他这个阴药会慢慢消耗阳气。伤中阳，黄元御著作里面，他深受阴药之害，所以他这个有些话说得有点偏，有点过了，我们就理解他说这句话的意思，理解成熟地的副作用就行了，不是说不能用。是可以用的。

21.吴茱萸问，能不能讲讲小儿的斜视，书上没有相关案例，现在小孩前这种状况很普遍。但斜视，如果是先天发育不良引起的斜视可能比较不好治一些，如果是后天出现的斜视那我估计可能还是肝肾的问题，需要调调肝肾吧，这种病例我还没有治疗过。我也没有现成的经验可以向大家介绍。
22.问：说一下引火汤和潜阳封髓丹的区别。这个怎么说呢，引火汤呢，可能这个偏润一些。引火汤偏润，属于润降的一种方式。潜阳丹和封髓丹呢，主要是从气分的角度，从气，降气的这个角度，引火汤主要是用滋阴的药来润降火气，这有一些区别。如果下焦的脉象虚空的话，用引火汤比较好，如果下焦这个阳，脉气呢，亏得不是很厉害，脉摸着不是那么软，不是那么空的话，用这个潜阳丹和封髓丹可能就可以。
23.问：细辛的用量可以超过10克吗？细辛的用量呢，这个用多大的量，这个需要根据病情来定。一般情况下不要用太多。确实是少阴陈寒，需要用细辛来散，需要用的量比较多，也是可以超过10克的。说细辛不过钱，不超过3克，实际上超过是可以的，只不过要注意一下。细辛你要久煎。要煎40分钟以上，并且煎的时候要开窗和通风。细辛有一股很冲的药气。要把细辛这股药气给散出去，剩下这个，煎的时候你不要去闻。去闻的话，那股药气是有毒的，容易引起不舒服。主要是煎的时候开窗，通风，煎的时间40分钟以上，那么这个细辛这个用量超过10克，也是问题不大的，应该是可以的。你不能说这个细辛后下，就煎个几分钟，还用很多的量，可能把这个细辛的比较重，比较偏的药气都留在药里了，用了肯定会中毒，就不合适的。
24.问：说中说喉咙中常感觉有痰，但难咳出，这是什么？，这个痰结的情况比较多见，也有的是血淤引起的。这个原因具体来分吧，具体来看，一般这种情况你可以试着看一下，像这种活血化痰，温运的药用一下，干姜、半夏、元胡这些用用，试试。一般就有效。
25.圆运动的烟：肝荣在爪，常见的甲癣除了局部用药是不是要从肝入手。对呀，局部运用只是解决了局部的问题，整体要治好的话，一定要养肝呀，养肝气，达肝木。气血充足的话，就不容易复发。
问题就这么多了，今天就讲到这里。