【转】黄元御学术学习小组医案讨论二（风湿）

黄元御学术学习小组医案讨论二
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膝关节痛四年 
玉珠，女，71岁，2008年4月15日初诊。体形尚壮，土形人，双膝关节肿痛四年余，近段时间加重，右膝症状比左膝重，皮色正常，不畏寒，走动疼痛加重，患者在本村治无效（用药不明）前来就诊。  
刻诊：膝关节略有肿胀，皮色正常，有压痛，脉沉玄紧数有力，左略强于右，双尺部稍弱于寸关，舌淡白苔白腻，饮食二便正常，睡眠有时差，难入睡，多梦易醒，时有头晕，心跳105次每分，有杂音，无心悸感，血压170%80mmhg，  
诊：少阴虚寒，寒湿痹阻，厥阴郁而不升，虚阳浮上，不得下潜，水火分离，下寒为重。分析：来诊时是夏天，脉沉为阳气不得升发，阳虚之象，脉双玄为寒象，紧为寒邪束迫，脉数当结合症状及全身表现而看，其它表现均为寒象，不支持花热的诊断，此脉数当为水寒土湿，阳气不得下潜，浮于上之表现。  
血压170%80，此例患者收缩压增高，（患者看医生发现高血压有两月，未服用降压药）收缩压为心脏收缩之时产生，为木火炳发之象，寒邪束迫脉管，木火增强炳发之势才能与之抗衡，导致血压增高及心跳增快，此为机体适应病邪入侵状况而产生的自然调节反应。水寒而木郁下陷，寒邪束迫关节而致膝关节酸痛。  
治则：温水土，达肝木，佐以去湿通络之品。方药：附子汤合理中汤加减制附子30（先煎一小时）干姜20肉桂15细辛15伏苓30白术30威灵仙30木瓜15白芍10 桂枝20白人参10炙甘草10      五剂  
二诊：患者自述，药后第一天腹泻一次后大便正常，第二天膝关节酸痛加重，第三天后减轻，来诊时膝关节酸痛也明显减轻，诊脉沉玄紧数感较前略有减轻，左脉略强于右，舌淡白苔白腻，心跳105次每分，血压140%70，睡眠无改善。  



二诊方：制附子30（先煎一小时）制川乌10（先煎一小时）干姜20肉桂15细辛15伏苓30 白术30威灵仙30木瓜15白芍10桂枝20白人参10炙甘草10    五剂  



三诊：患者自述膝关节酸痛也缓解四成左右，脉沉玄紧数，玄紧感较前有所缓解，左强于右，双尺稍弱于寸关，舌淡红腻苔已化转薄白，血压130%70mmhg，心跳96次每分，大便略稀软，一日一次，饮食正常，睡眠好转。    寒象渐减，药也中的，乘胜追击。  


三诊方：制附子30（先煎一小时）制川乌10（先煎一小时）干姜20肉桂15细辛15伏苓20 白术30红参15桂枝20威灵仙20木瓜15苍术15炙甘草10      五剂  
四诊：患者自述膝关节酸痛较前好转，但偶有加抽痛感，舌淡红苔薄白，脉左玄数有力尺稍弱，（紧象也不明显），右脉已现沉弱无力之象，药后饮食正常，大便稀软，一日一至二次，血压130%70，心跳96次每分，精神好转，睡眠正常。患者寒象渐减，关节痹久，经络中尚有瘀阻，方中加用走串通络之品。  


四诊方：制附子30（先煎一小时）制川乌草乌各10（先煎一小时）干姜30肉桂15细辛15伏苓20白术30党参15桂枝20蜈蚣三条 全虫3威灵仙20木瓜15白芍20炙甘草10    五剂  


五诊：患者自述，膝酸痛明显减轻，现时有时无，不重，脉左寸关沉玄数有力较前力度减弱，左尺沉稍弱，右脉寸关尺沉弱无力，舌淡红苔薄白，饮食正常，昨日有上腹隐痛感，大便稀软，一日一至二次，心跳86次每分，血压136%85mmhg，太阴寒湿象已显，肝郁***不足，关节痹阻明显缓解。  


五诊方：制附子30先煎一小时）制川草乌各10（先煎一小时）吴萸15干姜30肉桂15细辛15伏苓20白术30党参15桂枝20乌药10乌梅10炙甘草10      五剂此后病情稳定，未再复诊。  


这个病例是三月前治的，病是好了，我能肯定大方向对，其中有些细节还是有些问题的，不是完全到位